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湘潭市醫保定點醫藥機構 違規行為界定標準

文章來源:本站原創 文章作者:醫保辦 發布時間:2016年09月19日 點擊數: 字體:

湘潭市醫保定點醫藥機構

違規行為界定標準

 

一、住院標準執行不嚴格

指將無入院指征的參保人員收住院治療、未及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續;

下列情況將視為無指征住院:

1、病情簡單診斷明確,可以口服藥治療為主的,如慢性胃炎、盆腔炎等;

2、可在門診進行的簡單手術,如小的體表腫塊、單純包莖、術后拔管、口腔門診治療等;

3、病情穩定的慢性疼痛,如對日常生活影響較小的頸肩腰腿痛、關節痛等;

4、病情穩定的腫瘤患者,可以口服藥治療為主,收住院后以中藥及其它輔助治療為主的;

5、住院期間無實質性治療,以檢查為主要目的;

6、對腦卒中六月后以康復治療為主要目的的;

7、經住院治療后病情穩定,可以門診康復或治療,不及時辦理出院的;

8、其它明顯不符合住院指征的。 

二、冒名就醫

未按要求嚴格進行人、證、卡查對導致患者持他人證件(醫保卡、醫保本)就診。

三、掛床住院

1、患者住院期間,不按規定請假外出的,如繼續上班、在院外住宿等;

2、除請假去外院就診外,下列情況請假,視同掛床住院:

1)一、二級護理的病人請假;

2)新入院三日之內的病人請假;

3)三級護理的病人住院期間請假超過3次或每次請假時間超過24小時。

四、分解住院

1、為連續住院患者辦理兩次或兩次以上入、出院手續。

2、為需要轉科治療的住院患者辦理出、入院手續。

3、出院后28天以內又以前次住院的合并癥為由重新辦理住院(指合并癥的治療與前次住院療程緊密關聯)或28天以內以不同第一診斷入院,但主要治療疾病仍同前次住院。

4、以下情況除外:28日內因不同疾病、危急重癥、腫瘤放化療入院并經醫保辦審批的;轉院病人;長期住院(3個月以上)且費用較高的;特殊情況向醫保局報告并同意的。

五、虛構醫療文書及費用、違規涂改

1、利用參保人員參保憑證,偽造病歷資料,騙取醫保基金;

2、患者刷特殊病種門診指標存藥;

3、違反衛生行政部門有關病志涂改的規定,涂改與醫保支付費用有關的病志內容,造成醫保認定工作困難。

六、將基金支付范圍外費用納入基金支付

指將下列費用納入醫保基金支付

1、工傷、生育、職業病醫療費用;

2、因違法行為發生的醫療費用;

3、因整形、美容、酗酒、自殘、自殺發生的醫療費用;

4、有第三方責任的醫療費用;

5、其他規定不得納入基金支付的。

七、串換項目

上傳進入醫保系統中的項目(含藥品)與實際執行不一致。

八、不合理用藥

1、違反《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家處方集》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛生部令第84號)衛生計生行政部門制定的相關規定及技術規范的用藥

2、違反《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2011版,如有更新以最新版為準)等人社部門關于醫保的用藥規定;

3、違反臨床用藥或聯合用藥常規,超劑量或過度使用藥品,以科室常規、慣例等理由無指征使用治療藥物,濫用支持、輔助治療藥物的

4、超藥品使用說明書中適用癥范圍的用藥;

5、其他:如經專家評定認為不合理的用藥。

九、不合理診療行為

1、住院期間的檢查、化驗、治療與主要診斷不相符;

2、不按臨床診療常規和臨床路徑,以科室常規、慣例等理由要求患者進行相關檢查、化驗及治療。

3、其他:如經專家評定認為不合理的診療行為。

十、未按規定病種結算

將符合條件的單病種按普通疾病結算,或將普通疾病按單病種結算。

十一、病歷記錄、原始登記不規范

1、未按病歷書寫規范的要求書寫病歷資料;

2、相關檢查、治療項目無原始登記或登記不規范;(輸液輸氧執行卡、治療登記、代刷卡取藥人員信息等原始資料需詳細記錄并保存一年)

3、使用部分自費及完全自費的藥品、診療項目、醫療服務設施項目前未告知患者或家屬并填寫《湘潭市醫保病人自負項目簽字同意書》。

十二、出院帶治療檢查、超量帶藥

1、不按規定帶檢查、治療項目出院的。

2、超量帶藥指(原則上限口服藥),一般病情超過7日量、慢性病超過15日量、品種超過5種。

十三、違規收費

1、將物價部門規定的單收費項目(套餐)分解為多個子項目超標準收費、在HIS系統違規設立套餐;

2、未經物價、藥監等部門批準自立收費項目、無依據的增加或重復收費;

3、收費與醫囑、治療單、檢查單、病程記錄不一致;

4、違反物價收費內涵規定,手術按步驟名稱收費,檢查部位按器官收費,超內涵收取醫用材料費等;

5、其他違反物價政策的收費。

十四、住院患者門診繳費、分設住院賬戶

1、參保人住院期間,醫院要求患者到門診繳納醫療費用。        ;       

2、參保人住院期間,醫院為同一患者設立兩個或兩個以上住院賬戶,要求參保人將醫療費用繳納到非醫保結算賬戶。     

十五、不配合醫保監督檢查

1、阻擾或不接受調查、檢查、考核的

2、不能及時、完整向檢查人員提供檢查所需的真實有效資料和原始憑證;拒絕核對檢查內容及簽字;

3、對違規行為拒不整改的。

十六、醫保信息數據上傳不規范

1、未按規定及時、完整、準確上傳參保人員住院相關數據及信息,包括入出院登記、主管醫師、費用明細、診斷信息、結算數據等信息;

2、HIS系統中目錄匹配不準確;

3、其他未按醫保要求上傳數據的。

十七、虛報醫療費用

1、代其它醫療機構或零售藥店刷卡結算、通過與其它單位(含本單位分支機構)私聯醫保網絡接口進行醫保結算;

2、醫保結算后提取現金給參保人;

3、其它醫保結算費用不真實的。

十八、押卡結算

刷卡后不及時將社保卡交還,長期留存社保卡的。

十九、財務制度不健全

    未按有關規定和《關于進一步加強定點醫療機構醫保統籌基金支出管理工作的通知》建立健全財務管理制度。

二十、其他

    

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