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市本級城鎮職工特殊病種門診政策常見問題解析

文章來源:本站原創 文章作者:醫保辦 發布時間:2016年09月19日 點擊數: 字體:

市本級城鎮職工特殊病種門診政策常見問題解析


1、什么是特殊病種門診?
特殊病種門診是指某些病程較長,需要連續治療或長期服藥,符合住院條件而又可在門診治療的病種。
2、特殊病種門診為什么要設立自負段(俗稱門檻費)?
基本醫療保險統籌基金的“起付標準”即通常所說的“自負段”,俗稱“門檻費”,它是指職工自負醫療費用達到一定額度時統籌基金才開始支付費用的起點標準,完全由個人自負。自負段的設置是遵徇參保人員個人和醫保基金合理分擔醫療費用的醫療保險制度原則。
3、特門自付段為什么由300/年調整為25/月?
原來特門醫療費用自負段是300/年,也就是說當年特門醫療費用過了300元后,特殊病種人員才能使用限額指標。調整為25/月自負段,主要是為了減輕多次住院和年中新增特門病人的負擔。如:某病人高血壓3級,特門指標是150/月,每月報銷比例如下:
1)預先自負25元;
2150元以內,在職的按85%比例報銷,自負22.5元;退休的按90%比例報銷,自負15元。看病就醫發生醫療費用175元,那么在職人員個人自負共計47.5元,退休的個人自負40元。
4、為什么特門指標當月有效,不累計,過期失效?
1)享受特門待遇的病人都是慢性病患者,需要定期就醫、規范用藥,防止疾病進一步發展。
2)根據中華人民共和國衛生部令第53號令相關規定“處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況,處方用量可適當延長,但醫師應當注明理由。”一般情況下,醫生開處方不會超過一個月的量。特門病人應每月去醫院看病購藥,并由醫師根據病情規范病人的用藥量及用藥時間,有效使用特門藥品,以保障其治療效果。
5、特門病人為什么須實行擇點就醫?
擇點就醫,契約式服務,有利于加強慢性病管理。定點醫療機構通過為擇點病人建立健康檔案,掌握病人的病情變化,指導病人健康生活,控制疾病發展。同時,契約式服務還有利于患者對所擇點的定點醫療機構的診療及服務滿意度進行評價,促進醫療機構之間的良性競爭,提高醫療機構診療和健康管理水平。
6、如何選擇定點醫療機構并簽訂就醫協議?
20152月起,特門就診人員可以開始在特門定點醫療機構申請擇點,每人只選擇1—2家特門定點醫療機構就醫,并簽訂特門就醫協議,原則上一年一定。建議特門人員擇點時,選擇就近、醫療技術水平、服務態度及質量較好、藥品價格優惠的定點醫療機構。
下一年度需變更擇點的,于每年11—12月在新擇點的特門定點醫療機構辦理。定點醫療機構負責提供診療和健康管理服務,市人社部門每年對定點醫療機構進行患者滿意度和醫療服務水平進行考核評估。
7、特門指標按月劃入,過期失效,探親、出差、異地安置的人員的怎么辦?
1)探親、出差和市內偏遠地區的可在擇點的特門定點醫療機構、就近的街道政務中心或市醫保局特門窗口憑身份證登記備案,在當地定點醫療機構按月就醫后憑發票、處方、病歷記錄到市醫保局服務大廳辦理報銷手續。
2)異地安置人員須在擇點醫療機構按月就醫,憑發票、處方、病歷記錄于1225日前到市醫保局服務大廳辦理報銷手續。

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