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湘潭市第一人民醫院醫療保險工作管理規定

文章來源:本站原創 文章作者:醫保辦 發布時間:2016年09月19日 點擊數: 字體:
湘潭市第一人民醫院
醫療保險工作管理規定
 
    為落實醫療保險各項政策規定,進一步強化責任意識、服務意識、規范意識、自律意識,提高醫保基金的使用效率,保證參保患者的基本醫療保障權益,切實為參保患者提供規范、精細、優質、便捷的服務,根據省市醫療保險等有關文件精神,結合醫院實際,特制定本規定。
 
一、加強基金監管,切實做到合理使用醫療保險基金。
(一)嚴格落實審核制度,嚴禁套取醫保基金的現象發生。
1、嚴格執行參保患者審核制度,核實參保患者身份,發現“冒名頂替”者及時報告醫院醫保辦公室。對發現后不報或參與造假等惡意套取醫保基金的行為一經查實,依據《湘潭市第一人民醫院醫療保險工作違紀違規行為處理制度》等有關規定執行。
2、準確掌握病人的入、出院及檢查、治療指征。堅決杜絕掛床住院、分解住院、冒名頂替住院及一切弄虛作假行為。
3、 為進一步做好參保病人的管理,凡各種參保住院病人辦理入院手續前須持相關證件到醫保住院審核處辦理審批手續(急診先辦理入院手續后及時補批)。
4、做好住院病人的管理,住院病人一般不得離院,病人確因特殊情況需外出,必須經主管醫師同意,辦理外出告知請假手續。
(二)規范診療行為,加強質量監管,嚴格控制醫療費用增長。
1、嚴格遵守醫保《藥品目錄》、《住院病種目錄》、《診療和服務設施目錄》。
2、嚴格執行醫療保險相關文件精神和病歷書寫規范,診斷有依據,檢查、用藥、治療有指征。病歷書寫真實、完整、科學、規范。
3、嚴格執行收費標準,合理收費,收費與醫囑相符,不準私立項目、分解項目、變通項目、超標準收費。
4、加強對平均住院日的控制和管理,不得無故拖延住院時間,控制參保患者的不合理醫療費用。
5、及時書寫病歷,外傷患者詳實記錄外傷原因,各種化驗、檢查報告單粘貼齊全,并與記帳和醫囑相符。
6、嚴格執行《湘潭市第一人民醫院醫保病人轉診制度》,對需要轉診的,專科科主任提出申請,報院醫保辦審核批準后,方可辦理相關手續。 
7、符合醫保單病種限額規定的病種,嚴格按規定執行。如有病情變化不能按單病種限額收費時,詳細記錄病歷并及時報告醫保審核處。
8、按規定出院帶藥,參保病人出院時,只能提供與其疾病治療相關的藥品(限口服藥),不得帶檢查和治療項目出院,出院帶藥的數量和品種必須有詳細記錄。
 
二、強化服務意識,為參保患者提供優質便捷服務
(一)維護參保患者知情同意權,實行醫療收費、藥品價格“公開制”。
1、熟練掌握醫療保險政策和相關規定,做好宣傳服務工作,提高參保患者滿意度。
2、認真履行醫療保險自費項目告知制度,一般不使用目錄范圍外的藥物、診療項目、高值耗材,確因病情需要使用者,必須征得患者本人(家屬或單位)同意并簽字后方可使用。如未告知簽字,所發生的該部分醫療費用由責任者承擔。
3、認真填寫患者住院證,內容齊全,及時書寫門診病歷。
(二)保持網絡信息暢通,數據傳輸準確、快捷,保障參保患者在醫院即時結報。
1、嚴格參保患者的費用審核。及時辦結出院患者的相關手續,減少患者等待時間。
2、隨時排查網路故障,出現斷網、程序升級等突發事件,積極采取應急措施,維護好現場秩序,及時為參保患者辦理各項手續。
(三)服務態度和藹,服務行為規范,加強與患者的溝通交流。
 
三、加強醫保工作監督考核,嚴格落實獎懲措施
(一)建立醫保管理工作考核獎懲制度
    院醫保辦每月根據各科室醫保工作完成情況進行績效考核,同時將考核結果報主管院長和院績效考核辦公室,并在內網上公布。
(二)建立嚴格、規范、有效的監督機制
    各病房設立“醫保聯絡員”,負責規范本病區醫保患者的住院病歷、醫療費用及其他醫療服務行為,負責醫保政策宣教。
    院醫保辦每月對各科完成工作情況進行督查,規范全院醫保工作。
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